Page 1 of 13

Bakermolen intakeformulier

Meld je eerst via telefoon of email aan en vul daarna dit formulier zo goed mogelijk in. Het formulier bestaat uit meerdere pagina's. Heb je na het invullen nog vragen, antwoorden of opmerkingen, vul deze dan in op het laatste tabblad.
Ongeldige invoer

Vul je volledige achternaam in!

Ongeldige invoer!

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Gegevens Partner

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Gezondheid en ziekten

Heb je ooit klachten (gehad) van:
Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Let op! Wil je alle door jou gebruikte medicijnen meenemen naar het spreekuur of de naam en dosering noteren?

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Let op! Van belang is vooral een allergie voor medicijnen, latex of pleister.

Ongeldige invoer

Denk bv. aan een klompvoet, lipspleet, open ruggetje, Downsyndroom, spier- of stofwisselingsziekte.

Ongeldige invoer

Komen in jouw familie onderstaande ziektes voor bij een 1e-graads verwant? (Dit is moeder, vader, zus, of broer)
Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Huidige zwangerschap

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Zo niet, ga dan naar de volgende pagina
Zo ja, ga dan 4 pagina's verder om het formulier te verzenden

Vorige zwangerschappen

Wanneer je in een vorige zwangerschap niet bij de Bakermolen onder controle bent geweest, wil je dan de gegevens van je vorige zwangerschap(pen) en bevalling(en) zo mogelijk meenemen. Wil je alstublieft alle doorgemaakte zwangerschappen vermelden? Ook een eventueel doorgemaakte miskraam of abortus. Het gaat om de volgende gegevens
Ongeldige invoer

Eventuele 1e zwangerschap
Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Eventuele tweede zwangerschap
Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Eventuele meerdere zwangerschappen
Ongeldige invoer

Miskraam/abortus
Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Welke cijfer zie je? Ongeldige invoer